Ja [imię, nazwisko kupującego] niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy: [nazwy kupionych przedmiotów].
Numer zamówienia to: [numer], data zawarcia umowy: [data zakupu], data odbioru przedmiotów: [data otrzymania].
Imię i nazwisko: [imię i nazwisko kupującego]
Adres: [adres kupującego]
Data: [data odstąpienia od umowy]
Podpis: [tylko jeżeli formularz jest wysyłany w wersji papierowej]